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Terminanfrage Privatpatientensprechstunde Innere Medizin

Sehr geehrte, liebe Patientin, sehr geehrter, lieber Patient, wir freuen uns über Ihr Interesse an einer Beratung oder Behandlung in unserer Klinik. Da es Zeiten gibt, wo wir telefonisch evtl.

0761 1301-2300 Terminanfrage für Privatpatienten

Sehr geehrte, liebe Patientin,

sehr geehrter, lieber Patient,

wir freuen uns über Ihr Interesse an einer Beratung oder Behandlung in unserer Klinik. Da es Zeiten gibt, wo wir telefonisch evtl. schwer erreichbar sind, möchten wir Ihnen auf dem nachfolgenden Formular eine Möglichkeit bieten, uns eine Terminanfrage via Mail zu stellen.

Wir werden kurzfristig mit Ihnen in Kontakt treten.

Herzlichen Dank

Bitte bringen Sie folgende Unterlagen zum Termin mit:

Vorhandene aktuelle Befunde bzw. Bildgebung (z.B.: CDs), die Ihre Beschwerden betreffen.

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail

Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer an, wenn wir Sie anrufen dürfen.

Name der Privatversicherung

Auswahl der Spezialsprechstunde

Bezüglich welcher Beschwerden wünschen Sie eine Beratung?

Wurden Sie bereits in unserer Medizinischen Klinik behandelt?

JaNein

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